Η υπόσχεση και οι προκλήσεις του προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου για εξωσωματική γονιμοποίηση
Γονιμότητα Έρευνα Θεραπείες υπογονιμότητας Νέα

Η υπόσχεση και οι προκλήσεις του προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου για εξωσωματική γονιμοποίηση

Η υπόσχεση και οι προκλήσεις του προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου για εξωσωματική γονιμοποίηση

Ο προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος (PGT) είναι μια εξελισσόμενη τεχνολογία που αντιπροσωπεύει μια από τις πρωταρχικές προόδους των τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ARTs) τα τελευταία 45 χρόνια. Ουσιαστικά, στόχος του είναι να αποτρέψει τη μετάδοση παθολογικών γενετικών καταστάσεων, να βελτιώσει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF) και να συντομεύσει το διάστημα για την επίτευξη μιας επιτυχημένης εγκυμοσύνης όταν μπορεί να επιλεγεί ένα φυσιολογικό (ευπλοειδές) έμβρυο. Επί του παρόντος, πραγματοποιείται αφαιρώντας και δοκιμάζοντας τα τροφεκτοδερμικά κύτταρα από την αναπτυσσόμενη βλαστοκύστη, συνήθως 5 έως 6 ημέρες μετά την ανάκτηση του ωαρίου.

Μια ποικιλία αναλύσεων μπορεί στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί στα ανακτημένα κύτταρα, ανάλογα με τον σκοπό. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές εφαρμογές του PGT, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμών για ανευπλοειδία (PGT-A), μονογονιδιακές ασθένειες (PGT-M) και δομικές αναδιατάξεις (PGT-SR). Μια νεότερη αλλά μη αποδεδειγμένη εφαρμογή περιλαμβάνει τον έλεγχο για πολυγονιδιακές συνθήκες (PGT-P). Το PGT-A εστιάζει στην αξιολόγηση των εμβρύων που δημιουργούνται με εξωσωματική γονιμοποίηση για το πλήρες συμπλήρωμα των χρωμοσωμάτων τους για να αναφέρει ποια από τα έμβρυα είναι χρωμοσωμικά φυσιολογικά (ευπλοειδή) ή μη φυσιολογικά (ανευπλοειδή). Το PGT-M εκτελείται για να μειωθεί ο κίνδυνος να έχει ένα προσβεβλημένο παιδί με γνωστή συγκεκριμένη γενετική πάθηση.

Το PGT-SR ελέγχει για χρωμοσωμικές δομικές ανακατατάξεις που συνήθως σχετίζονται με ισορροπημένες μετατοπίσεις ή αναστροφές και χρησιμοποιείται συχνότερα για ζευγάρια με ιστορικό υποτροπιάζουσας απώλειας εγκυμοσύνης. Το PGT-P μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό του πιθανού κινδύνου ανάπτυξης διαταραχών όψιμης έναρξης που σχετίζονται με πολυγονιδιακά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένου του διαβήτη, των καρδιαγγειακών παθήσεων και ορισμένων κακοηθειών. Το PGT-HLA χρησιμοποιείται για την αντιστοίχιση ανθρώπινων λευκοκυττάρων για τη διασφάλιση της συμβατότητας ενός εμβρύου με έναν πιθανό δότη, που συνήθως χρειάζεται μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων.

Ιστορία του PGT

Η εφαρμογή της PGT έχει αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια, από περίπου 1000 κύκλους στα μέσα της δεκαετίας του 2000 σε λιγότερους από 19.000 έως το 2014, σε πάνω από 54.000 κύκλους το 2017, ή περίπου το 40% των κύκλων ART στις Ηνωμένες Πολιτείες, επί του παρόντος. Το τεράστιο Η πλειονότητα των διαδικασιών που εκτελούνται είναι για PGT-A. Το PGT έχει υποστεί αρκετούς μετασχηματισμούς από την έναρξή του. Οι αρχικές προσπάθειες με PGT-A τη δεκαετία του 1990, που πραγματοποιήθηκαν με έμβρυα σταδίου διάσπασης (ημέρα 3), ήταν ανεπιτυχείς για διάφορους λόγους. Λόγω του πρώιμου μωσαϊκισμού στο έμβρυο, ο περιορισμένος αριθμός κυττάρων που ανακτήθηκαν συχνά δεν ήταν αντιπροσωπευτικός της τελικής αληθινής κυτταρικής σειράς του εμβρύου και η διαθέσιμη τεχνολογία, συνήθως υβριδισμός φθορισμού in situ (FISH), ήταν σε θέση να δοκιμάσει μόνο έναν περιορισμένο αριθμό ( τυπικά 5-10) ειδικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Οι αναφορές εκείνης της εποχής απέτυχαν να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα και ανέφεραν υψηλό ποσοστό σφάλματος της PGT-A με το FISH. Ως αποτέλεσμα, αρκετές επαγγελματικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένης της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής, δεν συνέστησαν την PGT-A.

Στη συνέχεια, εισήχθησαν διάφορες τεχνολογίες για την επίτευξη ολοκληρωμένου ελέγχου χρωμοσωμάτων (CCS) και των 24 χρωμοσωμάτων. Αυτά περιελάμβαναν συγκριτικό γονιδιωματικό υβριδισμό συστοιχιών (aCGH), συστοιχίες πολυμορφισμού απλού νουκλεοτιδίου (SNPa), ποσοτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (qPCR) και, πιο πρόσφατα, προσδιορισμό αλληλουχίας επόμενης γενιάς (NGS). Η χρήση αυτών των τεχνολογιών στο στάδιο της βλαστοκύστης (ημέρα 5 ή 6) επέτρεψε τη λήψη περισσότερων κυττάρων τροφεκτοδερμίας, βελτιώνοντας τη διαγνωστική ακρίβεια και έχοντας λιγότερες επιβλαβείς επιπτώσεις στο έμβρυο, επειδή ένα σχετικά μικρότερο ποσοστό της κυτταρικής μάζας αφαιρείται στο μεταγενέστερο στάδιο ανάπτυξης. 6,7 Πρόσθετες εξελίξεις στην καλλιέργεια βλαστοκύστεων, την τεχνολογία επώασης, την υαλοποίηση εμβρύων και τις μοριακές τεχνικές για την αξιολόγηση του αριθμού αντιγράφων όλων των χρωμοσωμάτων προκάλεσαν περαιτέρω βελτιώσεις στα ποσοστά εγκυμοσύνης και μείωσαν τα ποσοστά σφαλμάτων. Ωστόσο, οι τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται σήμερα, συμπεριλαμβανομένου του qPCR και Το NGS, έχει τους δικούς του περιορισμούς και πλεονεκτήματα.

Δυνητική τιμή PGT-A

Το PGT-A προσφέρει πολλά πιθανά πλεονεκτήματα στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Με τη διεξαγωγή PGT-A και τη μεταφορά ενός χρωμοσωμικά φυσιολογικού εμβρύου, η εμφύτευση εμβρύου και τα επακόλουθα ποσοστά εγκυμοσύνης μπορεί να βελτιωθούν, γεγονός που επέτρεψε σε πολλές κλινικές εξωσωματικής γονιμοποίησης να αυξήσουν τη χρήση της εκλεκτικής μεταφοράς ενός εμβρύου, μειώνοντας έτσι το ποσοστό πολλαπλής εγκυμοσύνης. Αυτό έχει προκαλέσει σημαντική μείωση στα ποσοστά δίδυμων και υψηλότερης τάξης πολλαπλών από το 2014, μετά από 3 δεκαετίες ετήσιων αυξήσεων στο παρελθόν. Η συνολική έκβαση εγκυμοσύνης και τα ποσοστά αποβολών βελτιώνονται επίσης σε γυναίκες που λαμβάνουν ευπλοειδές έμβρυο, ειδικά σε ασθενείς προχωρημένης μητρικής ηλικίας. Ο χρόνος για την επιτυχή εγκυμοσύνη έχει επίσης αποδειχθεί ότι είναι μικρότερος από την αναμενόμενη διαχείριση σε γυναίκες με υποτροπιάζουσα απώλεια εγκυμοσύνης.

Σε ποιον πρέπει να προσφερθεί PGT;

Η χρήση CCS με οποιαδήποτε από τις νεότερες τεχνολογίες επέτρεψε την ανίχνευση της χρωμοσωμικής ανευπλοειδίας με PGT-A με όφελος για τις ομάδες υψηλού κινδύνου. Το PGT-M θα πρέπει να προσφέρεται σε ζευγάρια που σχεδιάζουν τεκνοποίηση με γνωστές κληρονομικές ασθένειες στις οποίες η γενετική ανωμαλία είναι γνωστή ή ανιχνεύσιμη. Το PGT-SR είναι δυνητικά χρήσιμο για άτομα με γνωστές γονικές χρωμοσωμικές αναδιατάξεις, όπως η αμοιβαία μετατόπιση, και είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ζευγάρια που έχουν υποστεί επαναλαμβανόμενες αποβολές, υπό την προϋπόθεση ότι το θηλυκό έχει επαρκή παροχή ευπλοειδών ωοκυττάρων.

PGT-A

Η παρουσία χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας της μητέρας και βρίσκεται σε περισσότερο από το 30% των κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Σε αυτόν τον πληθυσμό, το όφελος της PGT-A επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης ανευπλοειδίας με την ελπίδα επιλογή ενός ευπλοειδούς (χρωμοσωμικά φυσιολογικού) εμβρύου για μεταφορά. Οι ασθενείς ηλικίας 35 ετών και άνω, καθώς και εκείνοι που έχουν βιώσει προηγούμενες αποτυχίες εμφύτευσης ή επαναλαμβανόμενες αποβολές, μπορεί να ωφεληθούν από το PGT-A. Η επιλογή και η μεταφορά ενός ευπλοειδούς εμβρύου αυξάνει την πιθανότητα εμφύτευσης και επιτυχούς εγκυμοσύνης.

Η χρωμοσωμική ανευπλοειδία είναι μια κύρια αιτία αποτυχίας κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης και αποβολών και, όπως σημειώθηκε, εξαρτάται από την ηλικία. Έως τα 42 έτη, η συχνότητα εμφάνισης εμβρυϊκής ανευπλοειδίας αυξάνεται σε περίπου 80%. Μια μελέτη που αξιολογεί το ποσοστό ανευπλοειδίας των εμβρύων που δοκιμάστηκαν με PGT-A σημείωσε αυξανόμενα ποσοστά ανευπλοειδίας με την ηλικία: ηλικία μικρότερη των 35 ετών (46%), 35 έως 37 ετών (54%), 38 έως 40 ετών (63%), 41 έως 42 ετών (66%) και ηλικία άνω των 42 ετών (54%).

Αν και η PGT-A φαίνεται να είναι μια διαισθητικά ελκυστική παρέμβαση, δεν επικυρώθηκε για τη βελτίωση των ποσοστών συνεχιζόμενης εγκυμοσύνης σε μια μεγάλη, πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή γυναικών ηλικίας 25 έως 40 ετών που χρησιμοποιούν μια πλατφόρμα NGS για προσυμπτωματικό έλεγχο. Μια post hoc ανάλυση έδειξε μια σημαντική βελτίωση στα ποσοστά συνεχιζόμενης εγκυμοσύνης μοναδικά στην κοόρτη ηλικίας 35 έως 40 ετών. Η αξιολόγηση με μορφολογικά κριτήρια έχει χρησιμοποιηθεί παραδοσιακά για την επιλογή εμβρύων αλλά δεν προβλέπει με ακρίβεια τη χρωμοσωμική κατάσταση των εμβρύων και παρουσιάζει τους δικούς της περιορισμούς. Επί του παρόντος, υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των κλινικών ART στα κλινικά αποτελέσματα με PGT-A, που αντικατοπτρίζονται σε μεταβλητές δημοσιευμένα αποτελέσματα και δεν υπάρχει σαφής συναίνεση σχετικά με τη βέλτιστη ηλικιακή ομάδα για PGT-A για συστάσεις οδηγιών έχει προκύψει.

Περιορισμοί PGT

Το PGT δεν είναι χωρίς κινδύνους. Όλοι οι τύποι PGT βασίζονται σε μια επεμβατική διαδικασία που εκτελείται στην αναπτυσσόμενη βλαστοκύστη, η οποία περιλαμβάνει χειρουργική εξαγωγή τροφεκτοδερμικών κυττάρων (συνήθως 5-7) με μια σωλήνωση για ανάλυση. Το γεγονός ότι πάνω από το 30% των μετέπειτα μεταφερόμενων ευπλοειδών εμβρύων δεν αποδίδουν επιτυχή εγκυμοσύνη και η σημαντική διακύμανση στα ποσοστά επιτυχούς εγκυμοσύνης μεταξύ των εργαστηρίων που εκτελούν PGT υποδηλώνουν έντονα πιθανή βλάβη της διαδικασίας.

Εκτός από την έλλειψη σαφήνειας σχετικά με τους βέλτιστους υποψήφιους για PGT-A, υπάρχουν πρόσθετες προκλήσεις που σχετίζονται με την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Η πιθανότητα εμβρυϊκού μωσαϊκισμού όταν υπάρχουν περισσότερες από 1 χρωμοσωμικά διακριτές κυτταρικές σειρές στο έμβρυο και τουλάχιστον 1 κυτταρική σειρά είναι ανώμαλη, υπάρχει, αλλά κανονικά εμφανίζεται μόνο στο 1% έως 2% των εμβρύων σε συνεχιζόμενες φυσικές εγκυμοσύνες. Ο πραγματικός μωσαϊκισμός σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο αποτυχίας εμφύτευσης και αποβολής. Πολύ υψηλότερη συχνότητα μωσαϊκισμού έχει αναφερθεί με το PGT-A, ειδικά χρησιμοποιώντας μια πλατφόρμα NGS. Έχουν υπάρξει πολλές αναφορές για επιτυχημένες εγκυμοσύνες με υγιείς απογόνους που προέκυψαν μετά τη μεταφορά ορισμένων από αυτά τα προσβεβλημένα έμβρυα, υποδηλώνοντας ότι η αναφορά PGT-A μπορεί να αντιπροσωπεύουν ένα εργαστηριακό τεχνούργημα και όχι αληθινό μωσαϊκό. Αυτό το φαινόμενο φαίνεται να είναι αποτέλεσμα διακυμάνσεων στους ενδιάμεσους αριθμούς αντιγράφων των επηρεαζόμενων χρωμοσωμάτων, που μπορεί να δημιουργήσουν την ψευδαίσθηση του μωσαϊκισμού όταν ο αλγόριθμος ερμηνείας υπερβαίνει τα αναμενόμενα προκαθορισμένα όρια παραλλαγής αριθμού αντιγράφων.

Πρόσθετες συγχυτικές μεταβλητές μπορεί να σχετίζονται με το γεγονός ότι τα κύτταρα που λαμβάνονται τυπικά από το εξωτερικό στρώμα τροφεκτοδερμίας του εμβρύου μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτικά της εσωτερικής κυτταρικής μάζας του εμβρύου, της περιοχής που προορίζεται να γίνει το έμβρυο. Παραλλαγές στην αναφερόμενη συχνότητα μωσαϊκισμού θα μπορούσαν επίσης να προκύψουν από άνιση κατανομή των μωσαϊκών κυττάρων στο έμβρυο, τεχνούργημα δοκιμής, μεροληψία ενίσχυσης, μόλυνση, παραλλαγή στην τεχνική βιοψίας και διαφορετικές εργαστηριακές συνθήκες. Η διάθεση αυτών των λεγόμενων μωσαϊκών εμβρύων έχει δημιουργήσει περίπλοκο αίνιγμα για τα κέντρα ART και τους ασθενείς τους που παλεύουν με την απόφαση εάν θα τα μεταφέρουν ή θα τα απορρίψουν ή αναμένουν πιο οριστική καθοδήγηση.

PGT-M

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής, ο προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος για μονογονιδιακές ασθένειες για καταστάσεις έναρξης ενηλίκων είναι ηθικά επιτρεπτός για μια σειρά καταστάσεων, ειδικά όταν η κατάσταση είναι σοβαρή και δεν υπάρχουν ασφαλείς, αποτελεσματικές παρεμβάσεις. Η PGT-M ήταν η Η πρώτη εφαρμογή του PGT το 1989 και επί του παρόντος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο δυνητικά προσβεβλημένων εμβρύων για περισσότερες από 1000 κληρονομικές καταστάσεις. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν διάφορες ασθένειες όπως η κυστική ίνωση, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η νόσος Huntington, η νωτιαία μυϊκή ατροφία και φορείς BRCA. Είναι θεωρητικά εφαρμόσιμο για οποιαδήποτε μονογονιδιακή διαταραχή στην οποία ο τόπος που προκαλεί τη νόσο έχει σαφώς προσδιοριστεί. Συνήθως, οι ασθενείς παρουσιάζονται αφού οι ίδιοι ή ένας στενός συγγενής απέκτησαν ένα προσβεβλημένο παιδί, αλλά όλο και περισσότερο τα ζευγάρια αναζητούν PGT-M αφού και οι δύο έχουν προσδιοριστεί ότι είναι φορείς μετά από προγεννητικό έλεγχο με διευρυμένο πάνελ προσυμπτωματικού ελέγχου φορέα, που συχνά πραγματοποιείται πριν από την εγκυμοσύνη. Πολλά ζευγάρια προτιμούν να έχουν επιλεγεί ένα έμβρυο ανεπηρέαστο ή φορέα από το να βασίζονται στη συνέχεια στην επεμβατική προγεννητική διάγνωση ή να παίρνουν τις πιθανότητές τους.

Έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στη διαγνωστική δοκιμή του PGT-M από τότε που χρησιμοποιήθηκε η αρχική τεχνολογία ενίσχυσης PCR τη δεκαετία του 1990. Οι διαταραχές ενός μόνο γονιδίου με γνωστές γενετικές παραλλαγές μπορούν να υποβληθούν σε διαλογή με PGT-M μετά από στοχευμένη ενίσχυση της συγκεκριμένης περιοχής ανησυχίας που ακολουθείται από μινι-αλληλουχία ή γονότυπο βάσει qPCR του ενισχυμένου προϊόντος για την εύρεση της γενετικής παραλλαγής. Αυτό μπορεί εναλλακτικά να πραγματοποιηθεί με καρυοχαρτογράφηση, η οποία χρησιμοποιεί μικροσυστοιχίες έως και 300.000 SNP που βρίσκονται σε περιοχές διάσπαρτες σε όλο το γονιδίωμα. Επί του παρόντος, το PGT-M εκτελείται συνήθως με συστοιχία πολυμορφισμού ενός νουκλεοτιδίου (SNPa). Το SNPa δυνητικά περιέχει αρκετά εκατομμύρια ανιχνευτές, μικρά τμήματα DNA, τα οποία επιτρέπουν τη γονοτυπική διαλογή εκατοντάδων χιλιάδων επιλεγμένων SNP από όλα τα χρωμοσώματα σε μία μόνο αντίδραση. Αυτό προσφέρει πολύ μεγαλύτερη απόδοση, οικονομία και ακρίβεια. Το PGT-M έχει πολύ χαμηλό ποσοστό σφάλματος.

PGT-SR

Το εκτιμώμενο εύρος ισορροπημένων δομικών χρωμοσωμικών ανακατατάξεων είναι μικρότερο από 1% στο γενικό πληθυσμό και περίπου 6% σε ζευγάρια με υποτροπιάζουσα απώλεια εγκυμοσύνης, αλλά μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες για το αναπαραγωγικό δυναμικό των προσβεβλημένων ατόμων. Ο κίνδυνος υπογονιμότητας, αποβολών, θνησιγένειας και βρεφών με χρωμοσωμική ανωμαλία ποικίλλει ευρέως ανάλογα με τη συγκεκριμένη δομική αναδιάταξη που έχει αποκαλυφθεί (αμοιβαία ή ρομπερτσονική μετατόπιση, αναστροφές ή σύνθετες χρωμοσωμικές αναδιατάξεις). Η γενετική συμβουλευτική πριν από τον σχεδιασμό του PGT-SR είναι απαραίτητη. Το PGT-SR συνήθως εκτελείται τώρα με aCGH, NGS ή SNPa.

Κόστος PGT

Η αξιοπιστία και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των PGT-M και PGT-SR είναι καλά εδραιωμένη. Το PGT-A είναι οικονομικά αποδοτικό για γυναίκες προχωρημένης μητρικής ηλικίας για τη δημιουργία μιας επιτυχημένης εγκυμοσύνης και τη μείωση του κινδύνου αποβολής. Πράγματι, για τις γυναίκες άνω των 40 ετών, μόλις βρεθεί ένα ευπλοειδές έμβρυο, έχουν τις ίδιες πιθανότητες επιτυχίας με μια γυναίκα νεότερη των 30 ετών. Τα πρόσθετα οφέλη που διεκδικούνται για την εξωσωματική γονιμοποίηση με PGT-A έναντι της εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς αυτήν περιλαμβάνουν συνολική εξοικονόμηση κόστους ανά ζωντανή γέννηση, μικρότερη διάρκεια θεραπείας, λιγότερες αποτυχημένες εμβρυομεταφορές και λιγότερες κλινικές αποβολές. Η αξία του για γυναίκες κάτω των 30 ετών δεν έχει αποδειχθεί. Προηγουμένως, η χρήση του PGT πρόσθεσε $1000 έως $4000 στο κόστος ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, που ποικίλλει ανάλογα με το κέντρο ART, τις συγκεκριμένες δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν και τον αριθμό των εμβρύων που αξιολογήθηκαν. Ωστόσο, οι νεότερες τεχνολογίες, που επιτρέπουν τη δοκιμή πολλών δειγμάτων σε ένα μόνο μικροτσίπ, δημιουργούν σημαντική μείωση του κόστους.

Το μέλλον

Το PGT και οι σχετικές τεχνολογίες του επέτρεψαν γρήγορα πολύ μεγαλύτερη εικόνα της γενετικής σύνθεσης του αναπτυσσόμενου εμβρύου, εξαλείφοντας δυνητικά πολλές ανίατες ασθένειες και βελτιώνοντας τη συνολική αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Κάθε πρόοδος, ενώ μετριάζει 1 διαγνωστικό ερμηνευτικό πρόβλημα, έχει θέσει νέες προκλήσεις και η σαφέστερη κατανόηση των πλεονεκτημάτων και των περιορισμών του καθενός βρίσκεται σε εξέλιξη. Αν και αναμένονται πρόσθετες βελτιώσεις στις υπάρχουσες τεχνολογίες, αναπτύσσονται νεότερες, μη επεμβατικές τεχνολογίες για την επιλογή εμβρύων, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης υπολογισμών τεχνητής νοημοσύνης με μικροσκοπία χρονικής καθυστέρησης για τον προσδιορισμό των βέλτιστων δεικτών ανάπτυξης εμβρύου και την ανάλυση του DNA χωρίς κύτταρα που απελευθερώνεται από το αναπτυσσόμενο έμβρυο στο χρησιμοποιημένο μέσο καλλιέργειας.

Πηγή : contemporaryobgyn.net