Ορμονική θεραπεία υπογονιμότητας: ο πλήρης οδηγός

0

Τι είναι η ωορρηξία;
Η ωορρηξία είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα ώριμο ωοθυλάκιο σπάει και απελευθερώνει ένα ωάριο. Το ωάριο στη συνέχεια εισέρχεται στο σαλπιγγικό σωλήνα.

Αυτό το γεγονός σηματοδοτεί τη μετάβαση από την ωοθυλακική φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου στην ωχρινική φάση. Η ελεγχόμενη υπερδιέγερση των ωοθηκών (COH) αποτελεί αναπόσπαστο μέρος πολλών θεραπειών υπογονιμότητας επειδή η ανάπτυξη ενός μόνο ωοθυλακίου με καλό ωάριο ή η ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης. Υπάρχουν πολλοί τρόποι (πρωτόκολλα) για την ελεγχόμενη υπερδιέγερση των ωοθηκών.

Τα πιο διαδεδομένα πρωτόκολλα περιλαμβάνουν τη χρήση φαρμάκων γονιμότητας όπως οι γοναδοτροπίνες (Follistim, Gonal F, Fertinex, Pergonal, Humegon, Repronex) και το κιτρικό κλομιφαίνιο (Clomid, Serophene). Τα βασικά βήματα σε αυτά τα γενικευμένα πρωτόκολλα εξηγούνται παρακάτω. Όπως μπορείτε να διαπιστώσετε, γενικές ενώσεις φαρμάκων αναφέρονται συχνά και από τις εμπορικές τους ονομασίες. Πριν περιγράψουμε τα πρωτόκολλα φαρμακευτικής θεραπείας, ο παρακάτω πίνακας προσφέρει μια σύντομη περίληψη των ονομασιών και των τύπων των φαρμάκων γονιμότητας που χρησιμοποιούνται συχνότερα για την ελεγχόμενη υπερδιέγερση των ωοθηκών.

Γενικό ή χημικό όνομα φαρμάκου Εμπορική ονομασία Τύπος χορήγησης Λειτουργία
GnRH αγωνιστές (Leuprolide Acetate ή Nafarelin Acetate) Lupron ή Synarel Ένεση ή ρινικό σπρέι Καταστέλλει τις ωοθήκες κατά τη διάρκεια της IVF, GIFT ή άλλων θεραπειών ανάκτησης ωαρίων, για να αποτρέψει την πρόωρη ωοθυλακιορρηξία πριν από την ανάκτηση ωαρίων.
hMG (Ανθρώπινες Εμμηνοπαυσιακές Γοναδοτροπίνες) Pergonal, Humegon, Repronex Ενδομυϊκή ή υποδόρια ένεση Περιέχουν FSH και LH, που χρησιμοποιούνται συνήθως για την τόνωση των ωοθηκών κατά τη διάρκεια των διαδικασιών τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ή για τις γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με Clomiphene.
FSH (ορμόνη διέγερσης των ωοθυλακίων) Follistim, Gonal F, Fertinex Υποδόρια ένεση Συχνά συνταγογραφείται για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην Clomiphene ή για διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Clomiphene Citrate Clomid, Serophene Στοματικό δισκίο Διεγείρει την ωορρηξία για γυναίκες με ακανόνιστους κύκλους της εμμήνου ρύσεως ή για να τονώσει την ανάπτυξη επιπλέον ωαρίων.
hCG (Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη) Profasi, Pregnyl Ενδομυϊκή ένεση Συχνά χρησιμοποιείται για την προσομοίωση της αύξησης της LH σε κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής για να προκαλέσει ακριβή χρονική ωορρηξία.
Προγεστερόνη Progesterone Ενδομυϊκή ένεση ή κολπικό υπόθετο Συχνά χορηγείται κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης των κύκλων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ή για τη θεραπεία ανεπαρκούς ωχρινικής φάσης.
Bromocriptine, Pergolide Parlodel, Permax Κάψουλα ή δισκίο Αναστέλλει την έκκριση προλακτίνης σε γυναίκες με αυξημένα επίπεδα.

1. Clomiphene Citrate (Clomid)
Αυτό το φάρμακο είναι ένας ανταγωνιστικός αναστολέας της οιστραδιόλης. Αποκλείει τους υποδοχείς οιστρογόνων σε ένα τμήμα του εγκεφάλου που ονομάζεται υποθάλαμος, το οποίο προκαλεί στον υποθάλαμο να σηματοδοτήσει την υπόφυση για να απελευθερώσει περισσότερη FSH (ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη) και LH (ωχρινοποιητική ορμόνη) στην κυκλοφορία του αίματος. Τα αυξημένα επίπεδα FSH οδηγούν στην ανάπτυξη του ωοθυλακίου και του ωαρίου, τα οποία εκκρίνουν περισσότερο οιστρογόνο στην κυκλοφορία του αίματος. Περίπου μία εβδομάδα μετά την κατάποση του τελευταίου δισκίου clomiphene, οι υποδοχείς του υποθαλάμου δεν μπλοκάρονται πλέον και έτσι προκαλούν αύξηση της έντασης LH σε απόκριση των τεχνητά αυξημένων επιπέδων οιστρογόνων στο αίμα. Η αύξηση της LH προκαλεί ωορρηξία περίπου 14 ημέρες πριν από το τέλος του κύκλου (την ημέρα 14 του κύκλου σε ένα κύκλο 28 ημερών, την ημέρα 21 σε έναν κύκλο 35 ημερών). Εάν η ωοθυλακιορρηξία δεν συμβαίνει όπως αναμένεται, η τυπική δοσολογία των 50 mg μπορεί να αυξηθεί με βάση τη διακριτική ευχέρεια του ιατρού. Εάν η εγκυμοσύνη δεν έχει επιτευχθεί μετά από αυξημένη δοσολογία, ο αναπαραγωγικός ενδοκρινολόγος μπορεί να συστήσει την προσθήκη της hCG (ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη) για να «μιμηθεί» την αύξηση της LH. Ως ασθενής, υπάρχουν πιθανές παρενέργειες στη θεραπεία με κλομιφαίνη που θα σας συμβουλέψει ο γιατρός σας – οι πιο συχνές είναι οι εξάψεις, η ευερεθιστότητα του μαστού και οι μεταβολές της διάθεσης. Η πιθανότητα πολλαπλών κυήσεων κατά τη διάρκεια αυτής της θεραπείας είναι περίπου 10% για τα δίδυμα και 1% για τα τρίδυμα. Η κλομιφαίνη χρησιμοποιείται συχνά ως πρώτη θεραπεία για την τόνωση της παραγωγής ωορρηξίας. Λόγω του χαμηλότερου κόστους, του χαμηλότερου ποσοστού πολλαπλής εγκυμοσύνης και της ευκολίας χρήσης της, η κλομιφαίνη συχνά υποδεικνύεται πριν από τη χρήση των γοναδοτροπινών.

2. Γοναδοτροπίνες με αγωνιστές GnRH
Εάν η θεραπεία με κλομιφαίνη δεν είναι επιτυχής ή αν προετοιμάζεστε να υποβληθείτε σε κύκλο θεραπείας με υποβοηθούμενη αναπαραγωγική μέθοδο (ART) (π.χ. IVF ή GIFT), ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει γοναδοτροπίνες που περιέχουν ορμόνη διέγερσης ωοθυλακίων (FSH) και ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH) ή μόνο FSH. Οι ονομασίες αυτών των φαρμάκων περιλαμβάνουν τα Pergonal, Humegon και Repronex ή ανασυνδυασμένη τεχνολογία που παράγει γοναδοτροπίνες όπως τις Follistim και Gonal F. Σε αντίθεση με τη θεραπεία με κλομιφαίνη, οι γοναδοτροπίνες δρουν απευθείας στις ωοθήκες και συχνά συνταγογραφούνται για να διεγείρουν την ανάπτυξη πολλαπλών αυγών κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η θεραπεία με γοναδοτροπίνη απαιτεί μια σειρά ενέσεων και πιο εντατική παρακολούθηση από την κλομιφαίνη και είναι πολύ πιο ακριβή. Οι περισσότεροι γιατροί θεωρούν ότι πριν αρχίσει η θεραπεία με γοναδοτροπίνη, όλοι οι άλλοι παράγοντες στειρότητας θα πρέπει να διερευνηθούν με μια πλήρη μελέτη υπογονιμότητας – συχνά συμπεριλαμβανομένης της λαπαροσκόπησης. Πολλαπλές κυήσεις μπορούν να εμφανιστούν σε περίπου 20-40% των κύκλων που προκαλούνται από γοναδοτροπίνη. Από αυτό το ποσοστό περίπου τα τρία τέταρτα είναι δίδυμα, ενώ το ένα τέταρτο είναι τρίδυμα ή και περισσότερα έμβρυα. Λόγω του υψηλότερου κινδύνου που σχετίζεται με τη θεραπεία με γοναδοτροπίνη, οι ασθενείς θα λάβουν εντατική παρακολούθηση και διαβούλευση σχετικά με τις επιλογές τους.

Υπάρχουν δυνητικά σοβαρές παρενέργειες – το πιο σημαντικό εκτός από την πολλαπλή κύηση είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Αν και σπάνια, η κατάσταση αυτή αναγκάζει τις ωοθήκες να είναι οδυνηρά ευαίσθητες στην πίεση λόγω διόγκωσης και μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές που απαιτούν νοσηλεία και ξεκούραση στο κρεβάτι. Μπορεί να εμφανιστούν πιο σοβαρές επιπλοκές και πρέπει να συζητηθούν με τον γιατρό σας πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία με γοναδοτροπίνη. Οι διαδικασίες GIFT και IVF χρησιμοποιούν τακτικά θεραπεία με γοναδοτροπίνη για να διεγείρουν τις ωοθήκες για να παράγουν πολλαπλά ωάρια. Αυτά τα ωάρια ανακτώνται μέσω μιας μικρής βελόνας που τοποθετείται μέσω της κορυφής του κόλπου όταν η γυναίκα βρίσκεται κάτω από αναισθησία με συνειδητή καταστολή.

Τα στοματικά αντισυλληπτικά μπορούν να χορηγηθούν κατά το μήνα πριν από τη θεραπεία για να περιοριστεί η ανάπτυξη μικρών κύστεων των ωοθηκών. Οι περισσότεροι γιατροί ξεκινούν θεραπείες με γοναδοτροπίνη την ημέρα 2,3 ή 4 του εμμηνορροϊκού κύκλου (όπου η πρώτη ημέρα είναι η πρώτη ημέρα της πραγματικής αιμορραγίας). Η θεραπεία περιλαμβάνει μια σειρά υποδόριων ενέσεων στο άνω πόδι ή τους γλουτούς, ακολουθούμενη από παρακολούθηση των επιπέδων οιστραδιόλης του αίματος (τα πιο ισχυρά οιστρογόνα) και την αξιολόγηση με υπερήχους της ανάπτυξης ωοθυλακίων. Εάν προκύψει ικανοποιητικό επίπεδο οιστραδιόλης στο αίμα και ανάπτυξη ωοθυλακίων, τότε ο γιατρός θα ενεργοποιήσει την ωορρηξία με ένεση hCG.

Οι αγωνιστές GnRH συνταγογραφούνται για σχεδόν όλες τις ασθενείς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γοναδοτροπίνη για εξωσωματική γονιμοποίηση ή GIFT για την πρόληψη της πρόωρης ωοθυλακιορρηξίας. Οι αγωνιστές GnRH όπως οι Lupron και Synarel είναι συνθετικοί μιμητές της GnRH, οι οποίοι φυσιολογικά διεγείρουν την υπόφυση για να παράγουν FSH και LH. Ωστόσο, όταν μια ασθενής αντιμετωπίζεται με αγωνιστές GnRH, η υπόφυση αρχικά αυξάνει την παραγωγή των FSH και LH, αλλά στη συνέχεια σταματά την παραγωγή FSH και LH λόγω “καταστολής”. Έτσι οι αγωνιστές GnRH χρησιμεύουν για την καταστολή των ωοθηκών και παρέχουν στον γιατρό μεγαλύτερο έλεγχο της ελεγχόμενης υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Οι αγωνιστές GnRH μπορούν να χορηγηθούν ξεκινώντας είτε στην ωχρινική φάση γύρω από την 21η ημέρα του κύκλου, είτε στην πρώιμη θυλακιώδη φάση αμέσως μετά την έναρξη της εμμηνορροϊκής περιόδου. Και τα δύο πρωτόκολλα αποτρέπουν την πρόωρη ωορρηξία. Η έναρξη της θυλακοειδούς φάσης ενδέχεται να εμφανίζεται περιστασιακά πιο αποτελεσματική σε γυναίκες που αποκρίνονται ανεπαρκώς στις γοναδοτροπίνες. Διάφοροι ερευνητές έχουν αναφέρει ποικίλα αποτελέσματα με αυτά τα δύο πρωτόκολλα θεραπείας, αλλά η έναρξη της ωχρινικής φάσης (“μακρά καταστολή”) χρησιμοποιείται πολύ πιο συχνά.

3. Προγεστερόνη
Η προγεστερόνη είναι η ορμόνη που υποστηρίζει την ανάπτυξη του ενδομητρίου της μήτρας στην ωχρινική φάση και προετοιμάζει το ενδομήτριο για την εμφύτευση του εμβρύου. Η συμπλήρωση προγεστερόνης χρησιμοποιείται μερικές φορές με κλομιφαίνη και/ή γοναδοτροπίνες και σχεδόν πάντοτε χρησιμοποιείται όταν χρησιμοποιούνται αγωνιστές GnRH. Η προγεστερόνη μπορεί να χορηγηθεί με ενδομυϊκή ένεση ή με κολπικά υπόθετα. Εν τούτοις, τα κολπικά υπόθετα μπορεί να μην παρέχουν κατάλληλα επίπεδα προγεστερόνης του αίματος. Η στοματική προγεστερόνη είναι επίσης διαθέσιμη, αλλά οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι δεν παρέχει επαρκώς επαρκή επίπεδα προγεστερόνης στη ροή του αίματος για χρήση με τους κύκλους ART.

4. Bromocriptine (Parlodel)
Η προλακτίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται από την υπόφυση, η οποία είναι φυσιολογικά αυξημένη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού για την προώθηση της γαλουχίας. Μερικές φορές είναι αυξημένη σε μη έγκυες και μη θηλάζουσες γυναίκες, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ακανόνιστους κύκλους εμμηνορρυσίας ή ανεπαρκή ωχρινική φάση. Η bromocriptine είναι ένα φάρμακο που έχει σχεδιαστεί για να μειώνει τα επίπεδα της προλακτίνης στη ροή του αίματος. Η bromocriptine συνταγογραφείται σε περιπτώσεις αυξημένης προλακτίνης και έχει ως αποτέλεσμα 85-90% ποσοστά επιτυχίας ωορρηξίας (όπου δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες στειρότητας). Ονομάζεται μερικές φορές από το εμπορικό σήμα Parlodel. Ένα άλλο φάρμακο με παρόμοια δράση είναι το Pergolide, που πωλείται ως Permax. Ο γιατρός σας μπορεί να μεταβάλει τη δοσολογία με βάση την επίδραση των παρενεργειών -η συνηθέστερη από τις οποίες είναι η υπνηλία και η ναυτία.
5. Κορτικοστεροειδή
Σε μερικές γυναίκες, ο επινεφριδικός αδένας μπορεί να παράγει περίσσεια ποσοτήτων ανδρογόνων ή αρσενικών ορμονών. Αυτά τα αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων, όπως η τεστοστερόνη και η ανδροστενεδιόνη, μπορεί να επηρεάσουν την φυσιολογική εξέλιξη των ωοθυλακίων και την ωορρηξία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών για τη μείωση των επιπέδων ανδρογόνων στο φυσιολογικό εύρος. Ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται συνήθως για αυτό είναι η δεξαμεθαζόνη. Δίδεται σε μια εξαιρετικά χαμηλή δόση που σχεδόν ποτέ δεν έχει σοβαρές παρενέργειες.

6. Θυρεοειδής

Είναι σημαντικό ο θυρεοειδής αδένας να λειτουργεί κανονικά για την κανονική ωορρηξία. Απλές εξετάσεις αίματος μπορούν συνήθως να εντοπίσουν τα προβλήματα του θυρεοειδούς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συμπληρώματα ορμονών του θυρεοειδούς – όπως το Synthroid ή άλλα – μπορεί να χρειαστούν για να εξασφαλιστεί η φυσιολογική ωορρηξία. Μερικές φορές απαιτούνται άλλες θεραπείες.

7. Μελέτες
Ορισμένες πρώτες μελέτες έχουν δείξει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών μετά από χρήση κιτρικής κλομιφαίνης και πιθανώς γοναδοτροπίνης, αν και μερικές πιο πρόσφατες μελέτες δεν έχουν βρει αυτή τη σχέση. Ορισμένα συμπεράσματα αναμένουν την ολοκλήρωση πολλών μεγάλων υπό εξέλιξη μελετών. Εσείς και ο αναπαραγωγικός σας ενδοκρινολόγος θα χρειαστεί να λάβετε υπόψη και να εξισορροπήσετε τους σχετικούς κινδύνους και τα οφέλη που συνεπάγονται πριν από την έναρξη οποιουδήποτε προγράμματος φαρμακευτικής θεραπείας.