Κατανόηση των ζητημάτων γονιμότητας σε νεαρούς ασθενείς με καρκίνο του μαστού
Γονιμότητα Εγκυμοσύνη Έρευνα Νέα

Κατανόηση των ζητημάτων γονιμότητας σε νεαρούς ασθενείς με καρκίνο του μαστού

Οι νέες γυναίκες με καρκίνο του μαστού έχουν πολλές ανησυχίες για τη μελλοντική τους γονιμότητα. Πόσο σίγουροι είστε όταν συζητάτε τις πιθανότητές τους για μελλοντική εγκυμοσύνη, την επίδραση της θεραπείας του καρκίνου του μαστού και των παρεμβάσεων γονιμότητας σε αυτούς τους απογόνους και τον κίνδυνο διακυβευμένου ογκολογικού αποτελέσματος μετά από παρεμβάσεις διατήρησης της γονιμότητας ή την ίδια την εγκυμοσύνη; Αυτά τα θέματα είναι σημαντικά για να διευκρινίσουν οι κλινικοί γιατροί για τους ασθενείς τους, σύμφωνα με την Ann H. Partridge, MD, MPH, ειδικό σε αυτόν τον τομέα, η οποία τα συζήτησε στο Συνέδριο για τον Καρκίνο του Μαστού του Μαϊάμι το 2023. Ο Δρ. Partridge είναι Ιδρυτής και Διευθυντής του Προγράμματος για Νέες Γυναίκες με Καρκίνο του Μαστού, Διευθυντής του Προγράμματος Επιβίωσης Ενηλίκων και ανώτερος ιατρός στο Dana–Farber Cancer Institute, καθώς και Καθηγητής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, Βοστώνη.

Η πρόωρη εμμηνόπαυση και τα προβλήματα γονιμότητας «συχνά προκαλούνται με καλές προθέσεις» – ως αποτέλεσμα της αποτελεσματικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού σε πρώιμο στάδιο, σημείωσε. Η ανησυχία αυτών των νεαρών ασθενών είναι ξεκάθαρη. Σε μια διαδικτυακή έρευνα 657 νεαρών γυναικών με καρκίνο του μαστού, η Δρ. Partridge και οι συνεργάτες της διαπίστωσαν ότι το 57% εξέφρασε σημαντικές ανησυχίες για την επακόλουθη γονιμότητά τους κατά τη διάγνωση και το 29% ανέφερε ότι αυτές οι ανησυχίες επηρέασαν τις αποφάσεις θεραπείας τους.

«Αυτό ήταν ένα πραγματικό χάρμα οφθαλμών για εμάς», σχολίασε ο Δρ Partridge. «Όχι μόνο η γονιμότητα προκαλούσε ανησυχία και επηρέαζε την ποιότητα ζωής, αλλά αυτές οι ανησυχίες πιθανότατα εμπόδιζαν τις γυναίκες να επωφεληθούν από δυνητικά σωτήριες θεραπείες».

Στην πιο πρόσφατη κοόρτη Dana-Farber με 1.026 ασθενείς με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο, το 38% εξέφρασε ενδιαφέρον για τη διατήρηση της γονιμότητας κατά τη διάγνωση και η γονιμότητα παρέμεινε ανησυχητική 3 χρόνια αργότερα για το 24%.

«Η ανησυχία για τη γονιμότητα επικρατεί κατά τη διάγνωση στον πληθυσμό μας ηλικίας κάτω των 40 ετών και δεν είναι κάτι που πρέπει να λάβουμε υπόψη μόνο κατά τη διάγνωση. Πρέπει να το επανεξετάσουμε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, καθώς συναισθηματικά, αυτό το ζήτημα μπορεί να εξακολουθεί να επιβαρύνει. Οι γυναίκες μπορεί να αισθάνονται ότι βάζουν τη ζωή τους σε αναμονή για να λάβουν ορμονική θεραπεία. Είναι σημαντικό να δούμε τι συμβαίνει εδώ και να προσπαθήσουμε να βοηθήσουμε αυτές τις γυναίκες», τόνισε η Δρ Πάρτριτζ.

Αν και οι κλινικοί γιατροί μπορεί να μην γνωρίζουν πλήρως τις δυνατότητες γονιμότητας ενός ασθενούς ή την καταλληλότητα για προσεγγίσεις διατήρησης της γονιμότητας, θα πρέπει πάντα να ρωτούν τους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο εάν μπορεί να ενδιαφέρονται να αποκτήσουν βιολογικά παιδιά στο μέλλον. Αυτές οι συζητήσεις μπορεί να είναι δύσκολες και χρονοβόρες, αλλά βοηθούν να αποφευχθεί το πιθανό «κάψιμο των γεφυρών» με τη θεραπεία και τον χρόνο, όταν οι προσπάθειες για τη διατήρηση της γονιμότητας μπορεί να αργήσουν πολύ. Η διάγνωση της μεταστατικής νόσου δεν καθιστά αυτές τις συνομιλίες άσχετες, αλλά μπορεί να είναι μια διαφορετική συζήτηση. Για αυτούς τους ασθενείς, μπορεί να υπάρξουν «απώλειες για να θρηνήσουν» με τη βοήθεια των παρόχων τους, είπε.

Προσεγγίσεις διατήρησης της γονιμότητας

«Τα καλά νέα είναι ότι υπάρχουν πράγματα που μπορούν να κάνουν οι γυναίκες για να διατηρήσουν τη γονιμότητα ενώ υποβάλλονται σε θεραπεία», δήλωσε ο Δρ Partridge. Η τυπική προσέγγιση από το 2012 ήταν η κρυοσυντήρηση εμβρύων, αλλά πρόσφατα η διατήρηση των ωαρίων έγινε επίσης ευκολότερη και πιο εφικτή, και έχει ως αποτέλεσμα περισσότερες εγκυμοσύνες τώρα από ό,τι στο παρελθόν.

«Οι αναπαραγωγικοί ενδοκρινολόγοι μας λένε ότι συχνά παγώνουν τα ωάρια που έχουν συλλεχθεί κατά το ήμισυ ως ωάρια και μισά γονιμοποιημένα έμβρυα, ακόμη και σε ευτυχισμένα παντρεμένα ζευγάρια, γιατί, φυσικά, δεν μένουν πάντα ευτυχισμένα παντρεμένα. Μπορεί να είναι λιγότερο περίπλοκο υλικοτεχνικά και νομικά [με διαθέσιμα ωάρια και έμβρυα]», πρόσθεσε.

Για ασθενείς που είναι φορείς παθογόνων παραλλαγών, η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση θα πρέπει να αποτελεί μέρος της συζήτησης. Και για κάθε ασθενή που ελπίζει για μελλοντική εγκυμοσύνη, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να «διαχειρίζονται τις προσδοκίες» γύρω από το χρονοδιάγραμμα του «φυσικού ρολογιού» μιας γυναίκας και τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου.

Καταστολή Λειτουργίας Ωοθηκών

Η καταστολή της λειτουργίας των ωοθηκών αποτελεί συχνά μέρος της θεραπείας ασθενών με νόσο θετική στους ορμονικούς υποδοχείς. Μια μετα-ανάλυση του 2018 από τους Lambertini et al έδειξε ότι η χρήση αναλόγων ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορεί να αποτρέψει την πρόωρη ανεπάρκεια των ωοθηκών και να επηρεάσει θετικά τη μελλοντική γονιμότητα, ουσιαστικά μειώνοντας στο ήμισυ τα ποσοστά πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας και διπλασιάζοντας το ποσοστό ζώντων γεννήσεων.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η επιβίωση χωρίς νόσο και τα ποσοστά συνολικής επιβίωσης ήταν τα ίδια μεταξύ των ομάδων – εύρημα που επικυρώθηκε από τα αποτελέσματα της μακροπρόθεσμης παρακολούθησης του 2022 της μελέτης PROMISE GIM-6. Το σημαντικό μήνυμα από αυτές και άλλες μελέτες είναι ότι δεν υπάρχει σήμα ασφαλείας από τη χρήση καταστολής της λειτουργίας των ωοθηκών, μοιράστηκε ο Δρ Partridge.

«Η καταστολή της λειτουργίας των ωοθηκών είναι ένα εύλογο πράγμα που πρέπει να γίνει, όχι απαραίτητα ως μη ασφαλής για τη διασφάλιση της γονιμότητας, αλλά ως μια προσέγγιση «ζώνης και ανάρτησης» για κάποιον που μπορεί να υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση και ενδεχομένως για να ξεκινήσει την ενδοκρινική του θεραπεία. ,” αυτή πρόσθεσε.

Είναι η εγκυμοσύνη ασφαλής μετά τον καρκίνο του μαστού;

«Οι ασθενείς θα με ρωτήσουν, «Είναι απολύτως ασφαλές για μένα να μείνω έγκυος;» και θα απαντήσω, «Η εγκυμοσύνη δεν είναι ένα άθλημα θεατών: Υπάρχουν πολλά πράγματα που μπορούν να συμβούν όταν είσαι έγκυος και όταν κάποιος υποβάλλεται σε θεραπεία για καρκίνο , μπορεί να υπάρξει αύξηση των επιπλοκών», είπε ο Δρ Partridge.

Για παράδειγμα, είναι άγνωστο εάν η έκθεση σε ανθρακυκλίνη μπορεί να οδηγήσει σε κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών κατά τον τοκετό. Ακόμη λιγότερα είναι γνωστά για τους κινδύνους περί τον τοκετό μετά την ανοσοθεραπεία. Από την άλλη πλευρά, οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τους πολλαπλούς τοκετούς – οι οποίοι συμβαίνουν συχνά με την εξωσωματική γονιμοποίηση – είναι καλά τεκμηριωμένοι. Ειδικά με νεότερα θεραπευτικά σχήματα, οι κλινικοί γιατροί «απλώς πρέπει να γνωρίζουν την έλλειψη γνώσης μας», είπε ο Δρ. Partridge.

Τι γίνεται με τους κινδύνους για τα παιδιά που γεννιούνται από γυναίκες μετά τη θεραπεία; Δεν υπάρχουν αδιάσειστα στοιχεία, συμπεριλαμβανομένων των μεγάλων δεδομένων μητρώου, ότι ένα ιστορικό καρκίνου, θεραπεία καρκίνου ή παρεμβάσεις γονιμότητας αυξάνει τον κίνδυνο γενετικών ανωμαλιών, γενετικών ανωμαλιών ή καρκίνων, εκτός από τα κληρονομικά σύνδρομα, είπε.

Ωστόσο, μπορεί να υπάρχει ένας μικρός αυξημένος κίνδυνος για κάποιο εμβρυϊκό/προγεννητικό κίνδυνο, σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση του 2021 που εξέτασε τις επιπλοκές της εγκυμοσύνης και τα εμβρυϊκά αποτελέσματα μετά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Οι Lambertini et al δεν βρήκαν διαφορά στις αυτόματες αμβλώσεις, την προεκλαμψία, την αιμορραγία μετά τον τοκετό ή τις συγγενείς ανωμαλίες, αλλά παρατήρησαν αυξημένους κινδύνους για καισαρική τομή (αναλογία πιθανοτήτων = 1,14), χαμηλό βάρος γέννησης εμβρύου (αναλογία πιθανοτήτων = 1,50), πρόωρο τοκετό (πιθανότητες αναλογία = 1,45) και μικρά βρέφη για την ηλικία κύησης (αναλογία πιθανοτήτων = 1,16).

Ο χρόνος της εγκυμοσύνης μετά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού θα μπορούσε να είναι σχετικός, σύμφωνα με τον Δρ Partridge. Τα βρέφη που έχουν συλληφθεί τουλάχιστον 1 χρόνο μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας (με ή χωρίς ακτινοβολία) έχει αποδειχθεί ότι δεν έχουν υψηλότερους κινδύνους για την υγεία από τα βρέφη των γυναικών χωρίς καρκίνο. «Σε γυναίκες με ασθένεια αρνητικού υποδοχέα ορμονών, γενικά συμβουλεύω να περιμένουν τουλάχιστον ένα χρόνο – για να βγάλουν τη χημειοθεραπεία τους από το σύστημά τους και να αφήσουν τις ωοθήκες τους να ξυπνήσουν ξανά», είπε.

Αποτελέσματα καρκίνου του μαστού και εγκυμοσύνη

Ωστόσο, ο Δρ Partridge πιστεύει ότι η ιδέα της εγκυμοσύνης την εποχή του καρκίνου του μαστού δημιουργεί ανησυχία από μόνη της. «Είναι η εγκυμοσύνη, ειδικά σε γυναίκες με θετικούς υποδοχείς οιστρογόνων, σαν να πετάς βενζίνη στη φωτιά; Όλοι έχουμε ανησυχήσει για αυτό, παρά τα αρκετά ισχυρά αναδρομικά δεδομένα, συμπεριλαμβανομένης μιας μεγάλης μετα-ανάλυσης που υποδηλώνει ασφάλεια», είπε.

Στη μετα-ανάλυση, οι επιζώντες από καρκίνο του μαστού που έμειναν έγκυες δεν είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής από τις γυναίκες που δεν έμειναν έγκυες. Στην πραγματικότητα, υπήρχε μια τάση προς καλύτερα αποτελέσματα σε αυτήν την ομάδα, ειδικά για γυναίκες με ασθένεια αρνητικού υποδοχέα οιστρογόνων που έμειναν έγκυες. Δεν είναι σαφές εάν αυτό είναι αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης. Μπορεί, στην πραγματικότητα, να αντικατοπτρίζει «την προκατάληψη της υγιούς μητέρας», σύμφωνα με την οποία οι γυναίκες που έμειναν έγκυες είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι πιο υγιείς και με χαμηλότερο κίνδυνο στην αρχή και πιο πιθανό να αισθάνονται άνετα να μείνουν έγκυες, πρότεινε η Δρ.

Μια μελέτη του 2022 από την Ευρώπη έκανε μια παρόμοια παρατήρηση: Στα 20 χρόνια, το ποσοστό επιβίωσης από καρκίνο του μαστού για τις γυναίκες που γέννησαν μέσα σε 5 χρόνια θεραπείας ήταν 72%, έναντι 61% για τις γυναίκες χωρίς ζωντανό τοκετό (P = 0,0056). Όταν ο τοκετός συνέβη πέραν των 5 ετών, τα ποσοστά επιβίωσης από καρκίνο του μαστού ήταν 80% έναντι 76% (P = 0,12), αντίστοιχα.

Μεταξύ της κοόρτης Dana-Farber των 1.026 νεαρών επιζώντων από καρκίνο του μαστού, 368 (36%) εκδήλωσαν ενδιαφέρον να μείνουν έγκυες. από αυτούς τους ασθενείς, 126 (34%) προσπάθησαν να μείνουν έγκυες κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και 89 (71%) έμειναν έγκυες τα πρώτα 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. σε ζωντανή γέννηση. Η πλειονότητα που έμεινε έγκυος είχε ασθένεια αρνητική στους υποδοχείς οιστρογόνων. Οι περισσότερες γυναίκες με νόσο θετικού σε υποδοχείς οιστρογόνων εξακολουθούσαν να υποβάλλονται σε ενδοκρινική θεραπεία, την οποία ορισμένες μπορεί να θεωρούσαν ως καθυστέρηση στη συνέχιση της ζωής τους, είπε.

Ασφάλεια Παύσης Ενδοκρινικής Θεραπείας

Για τις γυναίκες που δεν επιθυμούν «να βάλουν τη ζωή τους σε αναμονή» για να ολοκληρώσουν την ενδοκρινική θεραπεία, η δοκιμή POSITIVE (IBCSG 48-14/BIG 8-13/Alliance A221405) απάντησε σε ένα σημαντικό ερώτημα: Είναι ασφαλές να διακόψετε την ενδοκρινική θεραπεία για να προσπαθήσετε εγκυμοσύνη και μετά επιστροφή στη θεραπεία για να ολοκληρωθεί η πλήρης πορεία; Θα τεθούν σε κίνδυνο τα αποτελέσματα του καρκίνου του μαστού;

Τα πρωταρχικά αποτελέσματα αυτής της μελέτης, που παρουσιάστηκαν από τον Δρ. Partridge στο Συμπόσιο για τον Καρκίνο του Μαστού του Σαν Αντόνιο του 2022, ήταν καθησυχαστικά. Η μελέτη περιελάμβανε 516 προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού θετικού σε υποδοχείς ορμονών σταδίου Ι-ΙΙΙ που επιθυμούσαν να μείνουν έγκυες. Οι ασθενείς είχαν λάβει 18 έως 30 μήνες ανοσοενισχυτικό

ενδοκρινική θεραπεία και στη συνέχεια διέκοψε τη θεραπεία για έως και 2 χρόνια για να γίνει προσπάθεια εγκυμοσύνης, σύλληψης, τοκετού και θηλασμού. Οι γυναίκες ενθαρρύνθηκαν έντονα να συνεχίσουν την ενδοκρινική θεραπεία μετά την εγκυμοσύνη για να συμπληρώσουν 5 έως 10 χρόνια θεραπείας.

Μετά από διάμεση παρακολούθηση 41 μηνών, το προκαθορισμένο όριο ασφαλείας των 46 συμβάντων δεν ικανοποιήθηκε, υποδεικνύοντας ότι η διακοπή της ενδοκρινικής θεραπείας ήταν ασφαλής. Η εμφάνιση 44 συμβάντων μεταφράστηκε σε ποσοστό χωρίς καρκίνο του μαστού 8,9%. Τα μισά συμβάντα ήταν μακρινές υποτροπές, για ποσοστό μακρινής υποτροπής 4,5%. Οι ασθενείς από τη δοκιμή SOFT/TEXT χρησίμευσαν ως μάρτυρες και τα αντίστοιχα ποσοστά τους ήταν 9,2% και 5,8%, ανέφερε ο Δρ Partridge.

«Οι καμπύλες υπερτίθενται. Δεν υπάρχει δέλτα για το διάστημα χωρίς καρκίνο του μαστού και, αν μη τι άλλο, οι γυναίκες στο ΘΕΤΙΚΟ φαίνονται να τα πηγαίνουν λίγο καλύτερα», παρατήρησε. Οι κλινικοί γιατροί μπορούν να είναι αρκετά βέβαιοι ότι, όταν είναι επιθυμητή η εγκυμοσύνη, μια προσωρινή διακοπή της ενδοκρινικής θεραπείας δεν θα βλάψει, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα, είπε.

Η Δρ. Partridge τόνισε ότι οι κλινικοί γιατροί πρέπει φυσικά να συμβουλεύουν τους ασθενείς σχετικά με τον κίνδυνο της νόσου τους – ειδικά εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής – στο πλαίσιο των προβλημάτων γονιμότητας και να προσέχουν να μην πιέζουν τα δικά τους συναισθήματα και αξίες στον ασθενή. Χωρίς αυτές τις προσεκτικές συζητήσεις, οι ασθενείς μπορεί να λάβουν αποφάσεις θεραπείας χωρίς τη συμβολή των γιατρών τους. «Ο ασθενής σας μπορεί να σας δείξει ότι δεν σας ακούει ούτως ή άλλως και να μην προσκολλάται», προειδοποίησε. «Δεν θα προτιμούσατε να την υποστηρίξετε και τελικά να την επαναφέρετε στην ενδοκρινική θεραπεία από το να την απομακρύνετε εντελώς από το τραπέζι;»

Πηγή : ascopost.com